Pathologies du coude

Le biceps est un muscle qui permet la flexion du coude et le mouvement de supination (utilisé pour tourner une clé dans une serrure par exemple).

Une rupture de ce tendon peut apparaître lors d’une flexion du coude contre une résistance trop importante (flexion excentrique). Cette lésion peut être partielle ou complète. Elle touche majoritairement des hommes dans la quarantaine.

Cliniquement, lors de ce mouvement contre résistance, un claquement peut être ressenti, associé à une vive douleur au niveau du biceps. Visuellement, le muscle du biceps se rétracte et une asymétrie est visible par rapport à la forme du biceps de l’autre bras (appelé signe de Popeye). Un hématome peut également apparaitre.

Une rupture complète du biceps distal engendre une perte de force en supination de 40-50% et une perte de force en flexion de 30%.

Le diagnostic est principalement clinique. Un IRM est également prescrit afin d’évaluer le % de rupture du tendon (lors de lésion partielle), d’évaluer la qualité tendineuse et de documenter le degré de rétraction. Cet IRM, afin d’optimiser l’analyse du tendon du biceps, doit être fait dans une position spécifique du coude (en flexion et supination).

Le traitement dépend de l’âge du patient et de sa demande fonctionnelle. Les lésions partielles sont le plus souvent traitées conservativement. Lors de rupture complète chez un patient jeune, une prise en charge chirurgicale est nécessaire, de préférence dans les 2-3 semaines du traumatisme. En effet, plus le délai entre le traumatisme et la chirurgie est élevé, plus le tendon sera rétracté. Ce qui prolongera le temps de récupération et diminue le potentiel de guérison. En postopératoire, lors de rupture avec tendon très rétracté, il est possible de garder une raideur résiduelle avec un léger déficit d’extension du coude.

Le triceps est le muscle de la partie postérieure du bras et permet extension du coude. Lors d’une chute ou lors de microtraumatismes répétés, ce tendon peut être lésé.

Lors de lésion partielle, surtout si cette lésion est de petite taille (<50%), un traitement conservateur peut être instauré.

Lors de lésion complète, une prise en charge chirurgicale doit être discutée afin de récupérer la fonction et la force du bras en extension. En postopératoire, le bras est immobilisé dans une attelle articulée durant 6 semaines afin de récupérer progressivement la fonction du coude tout en favorisant la cicatrisation tendineuse.

Il s’agit de la fracture la plus fréquente au niveau du coude. Elle survient en général lors d’une chute sur la main, bras tendu.

Cette fracture, lorsqu’elle est peut déplacée, ne nécessite qu’une très courte période d’immobilisation. Afin d’éviter une raideur à long terme de l’articulation, la mobilisation du coude (par le patient et en physiothérapie) est débutée très rapidement après le traumatisme. Un traitement conservateur est possible dans la majorité des cas.

Lorsque la fracture présente un déplacement significatif, une chirurgie est indiquée. Le type de chirurgie dépendra de la sévérité de la fracture et d’éventuelles lésions associées (30% des cas).

A noter que quelque soit le type de traitement instauré, il existe un risque d’arthrose à long terme.

Ce type de fracture est moins fréquente que les fractures de la tête radiale mais plus invalidante et nécessite le plus souvent une prise en charge chirurgicale.

Elle survient généralement lors d’une chute sur le coude en flexion. Le patient ressent une vive douleur et une difficulté à effectuer une extension du coude. Cliniquement, la pointe du coude est déplacée vers le haut (car tirée par le muscle triceps) et l’extension active est limitée voir impossible.

Différents types d’ostéosynthèse existe selon le type de fracture (nombre et taille des fragments). En postopératoire, le coude est immobilisé dans un plâtre avec mobilisation progressive. Une ablation du matériel d’ostéosynthèse est envisageable après 1 an postopératoire, si le patient est gêné (car le matériel se trouve juste sous la peau dans cette zone anatomique et peut causer une irritation ou un inconfort).

Chez les patients de ≥ 75 ans, des études cliniques ont montré qu’une chirurgie (ostéosynthèse) présentait de mauvais résultats (déplacement secondaire du matériel d’ostéosynthèse dû à la qualité osseuse amoindrie, non consolidation, souffrance cutanée lié à la présence de matériel d’ostéosynthèse dans une zone où la peau est plus fragile, infection). C’est pourquoi, au-delà d’un certain âge, un traitement conservateur par plâtre peut être instauré.

Ce type de fracture est associé à un risque d’arthrose à long terme.

La luxation du coude peut survenir suite à une chute sur la main, bras tendu. Selon la sévérité du traumatisme, la luxation peut causer dans cet ordre: Une lésion du ligament collatéral latéral (stabilisateur principal du côté latéral du coude), puis de la capsule antérieure du coude, et enfin éventuellement le ligament collatéral médial.

Une luxation est dite «simple» lorsqu’il n’y a «que» des lésions ligamentaires. Une luxation est dite «complexe» lorsqu’elle est associée également à une ou plusieurs fractures. La triade terrible du coude est une fracture complexe du coude. Elle est caractérisée par une luxation du coude associée à une fracture de la tête et une fracture du processus coronoïde de l’ulna. Dans le contexte de cette «terrible triade», cette atteinte ligamentaire est associée à des fractures augmentant l’instabilité du coude.

Des radiographies sont nécessaires avant tout geste de réduction de l’articulation afin de savoir si il s’agit d’une luxation «simple» ou «complexe».

Les luxations simples nécessitent une réduction aux urgences et une immobilisation après réduction (plâtre immobilisant le coude et le poignet, coude plié à 90 degrés, appelé plâtre BAB: brachial-antébrachial). Des radiographies sont effectuées également après réduction, dans le plâtre, afin de confirmer la réduction de l’articulation et d’exclure des fractures associées.

Selon l’examen clinique, des radiographies du poignet sont également nécessaire afin d’exclure des lésions associées.

Lors de fracture associée à la luxation, un avis orthopédique doit être demandé avant tout geste de réduction.

Une luxation du coude, associée ou non à une fracture, nécessite une évaluation par un chirurgien orthopédique. Un bilan complémentaire par scanner peut être nécessaire. Le type de traitement sera décider selon le type de luxation et la stabilité secondaire du coude après réduction.

Le traitement conservateur consiste en une période d’immobilisation stricte durant 7 à 10 jours, suivie d’une attelle amovible durant environ 4-5 semaines afin de permettre des exercices quotidiens de mobilisation en flexion-extension. Cela permet de récupérer les amplitudes de mouvement (le coude ayant tendance à s’enraidir après ce type de traumatisme). Le port de charge est interdit durant 3 mois afin de permettre la cicatrisation des ligaments.

Le traitement chirurgical est indiqué lors de fracture portant atteinte à la stabilité du coude et consiste à effectuer une réduction ouverte et ostéosynthèse des fractures. Selon les cas et l’évaluation de la stabilité du coude durant la chirurgie, la réparation ou reconstruction ligamentaire.

Ce genre de fracture est complexe et cause des séquelles. Il faut s’attendre à une raideur résiduelle quelque soit le traitement instauré ainsi que de l’arthrose à long terme. Une instabilité résiduelle peut également survenir.

L’arthrose correspond à l’usure progressive de l’articulation, jusqu’à disparition complète du cartilage qui recouvre normalement les surfaces de l’articulation. C’est une maladie dégénérative d’origine multifactorielle.

Les causes principalement sont :

post-traumatique (suite à une fracture ou à une luxation par exemple)
inflammatoire (causée entre autres par des maladies inflammatoires type polyarthrite rhumatoïde)
liés à une insuffisance ligamentaire ou une surcharge de l’articulation du coude (phénomène d’usure lié à des travauxlourds et répétitifs)
lié à une ostéochondromatose (maladie rare et bénigne où la synoviale (tissu recouvrant l’articulation) se développe de façon anormale et produit des petits nodules de cartilage appelés ostéochondromes. Ces nodules peuvent irrités ou abimés l’articulation.

L’arthrose primaire (c’est-à-dire dont la cause est inconnue) est relativement rare (prévalence d’environ 2%).

L’arthrose peut causer des douleurs, une perte de mobilité progressive et parfois des blocages douloureux de l’articulation (lors d’ostéochondromatose par exemple). Selon l’étendue de l’arthrose, elle peut causer une irritation du nerf ulnaire (fourmillements et/ou diminution de la sensibilité au niveau des doigts 4 et 5, l’annulaire et de l’auriculaire).

L’examen complémentaire de choix est la radiographie. Dans certains cas, un scanner ou arthroscanner (scanner associé à une arthrographie) est nécessaire.

Le traitement est dans un premier temps conservateur avec la prise d’antidouleurs (anti-inflammatoires) et la modification des activités (afin de diminuer l’inflammation également). L’immobilisation stricte n’est pas recommandée en cas d’arthrose car elle peut aggraver l’enraidissement de l’articulation. Selon le degré d’arthrose, une infiltration de cortisone peut également être discutée.

Le traitement chirurgical peut être envisagé dans certains cas. Le type de traitement chirurgical dépend de la sévérité de l’arthrose, des symptômes (douleurs versus perte de mobilité au premier plan) et de l’âge du patient.

a) Débridement associé à une libération capsulaire:

Il permet la résection des ostéophytes (excroissance osseuse pouvant causer une limitation des mouvements) et une ablation des corps libres (type
ostéochondromes). Cette technique est indiquée lors de blocages mécaniques invalidants et perte de mobilité modérée. Les complications principales sont: lésion neurologique (lésion du nerf ulnaire) et risque de récidive de raideur

b) Arthroplastie d’interposition huméro-ulnaire:

Elle consiste à appliquer une greffe tendineuse (souvent fascia lata ou tendon d’Achille) comme «espaceur» entre les 2 os principaux de l’articulation du coude (humérus et ulna, appelé aussi cubitus). Cela évite le frottement entre les 2 os, qui ne sont plus recouvert de cartilage et diminue les douleurs.

c) Prothèse de tête radiale:

Lors d’arthrose isolée, par exemple après fracture de la tête radiale, une prothèse partielle du coude, au niveau de la tête radiale, peut être discutée.

d) Prothèse totale du coude:

Cette chirurgie est indiquée uniquement chez les patients de plus de 65 ans souffrant d’arthrose sévère et peu demandeurs. En effet, après ce type de prothèse, le port de charges est fortement limité car il peut causer à terme un descellement de la prothèse. L’indication à ce type de prothèse est donc très limitée.

Le coude est souvent défini comme une "articulation intermédiaire"