Pathologies de l’épaule

Anatomie
Les tendons de la coiffe des rotateurs sont:

Le tendon supraépineux: qui participe à l’élévation de l’épaule
Les tendons infraépineux et petit rond: qui permettent d’effectuer le mouvement de rotation externe et donc de positionner et maintenir la main dans l’espace (lorsqu’on se coiffe, lorsqu’on boit ou pour utiliser la souris de l’ordinateur par exemple).
Le tendon sous-scapulaire: qui permet d’effectuer le mouvement de rotation interne (par exemple de mettre la main dans le dos)
Il existe également un tendon dit «accessoire» car son rôle est limité. Il s’agit du tendon du long chef du biceps.

Le muscle du biceps a un tendon principal, le court chef du biceps, qui s’attache sur la coracoïde, une autre zone de l’omoplate. Ce court chef du biceps nous permet d’avoir de la force lorsque l’on fléchit le coude. Le long chef du biceps est un tendon bien plus fin et qui ne participe pas à la force de façon significative. Lorsqu’il se rompt, il cause une asymétrie de la forme du biceps (appelé signe de Popeye). La rupture peut causer des douleurs, type crampes, durant quelques semaines, sans que cela cause de déficit à long terme. La seule conséquence à long terme est donc esthétique (signe de Popeye). Pour cette raison, bien qu’il se trouve au niveau de l’articulation de l’épaule, il ne fait pas partie de la coiffe des rotateurs.

Causes
Une rupture de tendon(s) peut être causée par un traumatisme ou par une usure progressive (origine dégénérative). La dégénérescence des tendons et des muscles de la coiffe des rotateurs se produit naturellement au fil du temps. L’origine peut également être mixte. Une lésion d’origine dégénérative peut s’aggraver et s’agrandir lors d’un traumatisme.
Lors d’une luxation de l‘épaule, les personnes de plus de 40 ans présentent un risque augmenté de lésion de la coiffe associée. Le risque est extrêmement faible chez les personnes de moins de 40 ans.

Symptômes
Une rupture de tendon de la coiffe peut causer des douleurs, une perte de mobilité et/ou une sensation de manque de force. La douleur est généralement localisée dans la face latérale du bras et peut irradier jusqu’au coude. La douleur nocturne est également fréquente. Il est important de noter que certains patients présentant des déchirures de tendons de la coiffe peuvent être asymptomatiques.

Examen clinique
L’examen clinique permet d’objectiver une éventuelle perte de mobilité, une perte de force et d’évaluer quels tests déclenchent la douleur décrite par le patient.

Examens complémentaires
Les radiographies standards, bien qu’elles ne permettent pas de voir les tendons, sont nécessaires. En effet, elles permettent de mettre en évidence d’éventuelles lésions associées : calcification, arthrose. Elles permettent également de mettre en évidence, de façon indirecte, des lésions de la coiffe chronique et irréparable. Une épaule avec une lésion de la coiffe irréparable va présenter une déformation de l’articulation de l’épaule. Dans ce genre de cas, une IRM n’est donc pas nécessaire.

Une échographie n’est pas systématiquement nécessaire. C’est un examen qui ne peut être interprété que par le médecin qui effectue l’examen et la qualité de l’analyse est dépendant du niveau d’expertise du spécialiste. De plus, une échographie ne permet pas d’évaluer si une lésion est réparable chirurgicalement, car la qualité du muscle n’est pas visible. Il est donc impératif de faire un bilan supplémentaire, type IRM, avant d’envisager une chirurgie de réparation. L’échographie peut être utile pour cibler une infiltration par examen. En effet, 4 zones différentes peuvent être cibles en cas d’infiltration et l’effectuer par échographie augmente la précision du geste.

L’IRM est l’examen de référence qui permettra de quantifier la lésion tendineuse, mais également d’évaluer sa réparabilité (en évaluant la qualité de son muscle). Dans certains cas, une arthroIRM peut être prescrite (meilleure analyse lors de petites lésions ou lors de lésions tendineuses partielles).

Traitement
Il existe 2 types de traitement pour les lésions de la coiffe type transfixiantes (comprenant toute l’épaisseur du tendon): traitement chirurgical et traitement conservateur.

Le traitement conservateur est instauré en première intention lors de lésions partielles des tendons de la coiffe (comprenant une partie de l’épaisseur du tendon uniquement) ou lors de lésions transfixiantes chez les personnes plus âgées, qui sont surtout gênées par les douleurs liées à la lésion de coiffe. Le patient bénéficie de physiothérapie pour renforcement les autres muscles de la ceinture scapulaire et permettre à l’épaule de « compenser » le tendon déchiré. Une infiltration peut également être discutée en début de traitement, selon l’intensité des douleurs.

Le traitement chirurgical s’adresse:

aux patients jeunes (jusqu’à 60 ans voir plus selon le niveau d’activité du patient)
aux patients qui sont principalement gêné par le manque de force lié à la lésion de coiffe
aux patients dont le traitement conservateur a été inefficace

Il consiste à réparer le(s) tendon(s) déchirés. La chirurgie se fait par arthroscopie (petites incisions). En postopératoire, le membre supérieur est immobilisé durant 6 semaines. A noter que le type d’attelle lors de la période d’immobilisation dépend du/des tendons lésés. Le patient bénéficie de physiothérapie dès le lendemain de l’intervention. Il est autorisé à bouger la main, le poignet et le coude selon douleurs.
and pectoral, selon les tendons lésés).

En postopératoire, l’épaule s’enraidit transitoirement. Il est donc nécessaire d’assouplir l’épaule avant d’envisager du renforcement musculaire, qui viendra en 2e temps. En effet, toute raideur peut causer des douleurs résiduelles. Il est donc important de récupérer toutes les amplitudes de mouvements au niveau de l’épaule.

La cicatrisation biologique du tendon prend 6 mois (à 6 mois, la résistance du tendon est de 80% par rapport à un tendon sain). Il est donc normal que la rééducation de l’épaule prenne plusieurs mois. Il est donc primordial d’effectuer une rééducation progressive et d’éviter de porter de charges ou faire d’efforts importants en début de rééducation. En effet, effectuer des efforts trop précocement dans la rééducation va causer une re-rupture ou non cicatrisation des tendons réparés. Les facteurs de risques de non-cicatrisation sont: le diabète, le tabagisme, la qualité musculaire et le degré de rétraction des tendons lors de la réparation, la mauvaise compliance.

En cas de lésions des tendons de la coiffe devenus irréparables, les options chirurgicales sont : le plus souvent une prothèse totale d’épaule type inversée, ou dans de rares cas des transferts tendineux (grand dorsal, trapèze inférieur ou grand pectoral, selon les tendons lésés).

Causes
Le conflit sous-acromial est un problème mécanique qui cause une irritation et une inflammation des tendons de la coiffe des rotateurs. Il peut être causé par une insuffisance de la musculature de l’omoplate, une calcification intratendineuse diminuant l’espace sous-acromial ou un remaniement de l’acromion (calcification du ligament coracoacromial, pouvant causer un conflit mécanique lors de certains mouvements). Dans les cas les plus sévères, une lésion de la coiffe peut apparaitre.

Symptômes
Le conflit sous-acromial cause principalement des douleurs, initialement lors de certains mouvements. Par la suite. Les douleurs peuvent s’aggraver et devenir constantes. Dans ce contexte de cette inflammation, les douleurs peuvent également être présentes la nuit. Avec le temps, une perte de mobilité (surtout causée par les douleurs) peut s’installer. Il est important de relever que l’intensité des douleurs n’est pas forcément proportionnelle à la sévérité de l’atteinte des tendons. Les douleurs

Diagnostic
conflit sous-acromial est un diagnostic clinique. En effet, il s’agit d’une pathologie dynamique, apparaissant au mouvement.

Les examens complémentaires (radiographies, échographie voire IRM ; à adapter selon l’examen clinique) permettent d’exclure d’autres pathologies (arthrose), de rechercher certaines causes de conflit (calcification intratendineuse de grande taille, calcification du ligament coracoacromial) et de rechercher des complications liées au conflit (lésions de la coiffe). Les examens complémentaires ne peuvent à eux seuls poser le diagnostic de conflit sous-acromial. peuvent être importantes sans qu’une rupture des tendons de la coiffe soit présentes.

Traitement
Le traitement du conflit sous-acromial est principalement conservateur. Une rééducation par physiothérapie est nécessaire. Dans certains cas, selon l’intensité des douleurs et les précédents traitements entrepris, une infiltration peut être indiquées.

Selon la cause du conflit sous-acromial, un traitement spécifique est instauré. De plus, lors d’une lésion de la coiffe associée, un traitement chirurgical peut être indiqué (selon le type de lésion ; voir article sur les lésions de la coiffe).

Chez certaines personnes, une ou plusieurs calcification(s) (dépôt de calcium) peuvent se former au niveau d’un tendon de la coiffe des rotateurs. Ces calcifications se trouvent à l’intérieur du tendon et «repoussent» les fibres tendineuses.

C’est une pathologie qui touche généralement des personnes entre 30 et 60 ans, plus souvent les femmes. La localisation anatomique la plus fréquente est le tendon du supraépineux. L’origine de cette pathologie n’est pas connue.

Ces calcifications peuvent être asymptomatiques durant des mois voire des années. Elles peuvent néanmoins devenir douloureuses de 2 façons:

Lorsqu’une calcification se résorbe (autodestruction de la calcification): cela provoque une importante inflammation dans l’épaule qui peut engendrer des douleurs et une raideur de l’épaule.
Lorsqu’une calcification est de grande taille (1cm par exemple): elle peut causer un conflit mécanique et une inflammation lors de la mobilisation de l’épaule (principalement à l’élévation du bras vers l’avant (flexion) et sur le côté (abduction)

Les radiographies standards sont le meilleur examen afin de diagnostiquer et suivre ces calcifications. Elles permettent également d’identifier la densité et le le stade de la calcification (calcification stable versus en voie de résorption).

L’indication à un IRM n’est pas systématique est à évaluer au cas par cas, selon l’examen clinique du patient et l’aspect radiographique de la calcification. Une IRM n’est pas systématiquement nécessaire pour cette pathologie. En effet, elle est indiquée uniquement lorsqu’une déchirure du tendon associée est suspectée.

Le traitement est ensuite adapté selon la taille et l’évolution de la calcification. Le traitement est le plus souvent conservateur et comprend une antalgie associée à de la physiothérapie adaptée. Lors de calcifications de grandes tailles, sans signe de résorption, une «trituration» à l’aiguille sous contrôle radiologique peut être effectuée. Il s’agit de fragmenter la calcification, d’aspirer le contenu de la calcification à l’aiguille. Ce geste est effectué par les radiologues en anesthésie locale.

Rarement, les calcifications ne répondent pas au traitement conservateur et une prise en charge chirurgicale est nécessaire. Lors de calcification de grande taille, provoquant un conflit sous-acromial, la calcification peut être réséquée chirurgicalement, et ainsi enlevé le conflit mécanique douloureux.

Quelque soit le traitement, le temps de récupération peut varier et durer quelques mois.

Une épaule gelée, également appelée «capsulite rétractile» est un enraidissement de l’épaule. Il s’agit de l’enveloppe entourant l’articulation et rendant l’articulation étanche, appelée capsule articulaire, qui s’épaissit et s’enraidit suite à un processus inflammatoire important. Cette pathologie est 2 fois plus fréquente chez les femmes et affecte le plus souvent des personnes entre 40 et 60 ans, même si elle peut survenir à tout âge.

La raideur peut s’installer à la suite d’un traumatisme ou à une intervention chirurgicale. Néanmoins, le plus souvent, la cause de cette raideur n’est pas identifiée (ce que nous appelons raideur d’origine « idiopathique »).

Les facteurs de risques connus sont : le diabète, l’hypo- et l’hyper- thyroïdie et les changements hormonaux (par exemple lors de la ménopause).

L’épaule gelée évolue en 3 phases :

Stade 1 :

début insidieux avec apparition d’une douleur diffuse au repos et au mouvement, associé à des douleurs nocturnes. L’intensité de la douleur est très variable. Dans un 2e temps, les mouvements de l’épaule diminuent.

Stade 2 :

installation d’une limitation importante des mouvements, ce qui affecte les activités de la vie quotidienne. A ce stade, la douleur diminue progressivement.

Stade 3 :

disparition de la douleur et récupération progressive de la mobilité del’épaule

L’évolution de cette pathologie est lente et progressive et peut durer jusqu’à 1.5-2 ans pour une récupération complète.

C’est l’examen clinique qui permet de poser le diagnostic.

Les examens complémentaires (radiographies, US, IRM) sont adaptés à l’anamnèse et l’examen clinique de chaque patient. Ils sont effectués à la recherche d’une lésion associée (par exemple après un traumatisme) mais ne sont pas nécessaire pour confirmer le diagnostic d’épaule gelée.

Selon les symptômes, une infiltration de cortisone peut être réalisée. Elle n’est toutefois pas systématiquement effectuée (et nécessaire). En effet, elle peut diminuer l’intensité des douleurs lorsque l’antalgie classique ne fonctionne pas. Toutefois, elle ne permet pas d’accélérer la récupération des amplitudes.

Le traitement consiste principalement à gérer la douleur et récupérer la mobilité progressivement.

Le protocole de Liotard (série d’auto-étirement à effectuer en respectant le seuil de la douleur) a prouvé son efficacité dans ce domaine.

Le traitement peut être complété par de la physiothérapie, par exemple en piscine, selon le degré de raideur.

L’articulation principale del’épaule est l’articulation glénohumérale (entre la tête de l’humérus etl’omoplate (glène). Lors d’un traumatisme, ou chez les patients hyperlaxes,l’épaule peut se luxer (se «déboiter»).

Lors de ce phénomène de luxation, 2 lésions apparaissent :

Lésion de Bankart : désinsertion du labrum antéroinférieur (lésion présente dans > 90% des cas)
Dans les cas les plus sévères, une fracture de la glène (partie articulaire de l’omoplate) peut survenir en plus de la lésion du labrum (et des ligaments)

Lésion de Hill Sachs: encoche de la partie postérosupérieure de la tête humérale qui s’impacte contre la glène de l’omoplate lors du choc (lésion présente dans >80% des cas, de taille variable)

Lors d’un premier épisode, la luxation doit le plus souvent être réduite aux urgences. Une radiographie est impérative avant la réduction de la luxation afin d’exclure une fracture associée. Cela peut modifier la façon dont l’épaule est réduite (sédation légère versus anesthésie générale).

Lors d’un premier épisode, une prise en charge chirurgicale n’est pas nécessaire (sauf en cas de fracture associée, selon son déplacement). Une immobilisation par gilet orthopédique est nécessaire durant 3 semaines (selon l’âge du patient; le risque de re-luxation diminuant avec l’âge, il n’est plus nécessaire d’immobiliser les patients si longtemps après l’âge de 35 ans). Ensuite, de la physiothérapie est prescrite afin de récupérer les amplitudes de mouvements et de renforcer les muscles de la ceinture scapulaire.

Lors de récidives, apparaissant même sans traumatisme, une immobilisation n’est plus nécessaire (sauf en cas de fracture) et une prise en charge chirurgicale est discutée.

Le risque de re-luxation est corrélée à l’âge auquel le 1er épisode de luxation a eu lieu. Les patients de moins de 20 ans au moment de la 1ère luxation ont 90% de risques de récidives.

Les autres facteurs de risques de nouvelles luxations sont: sports de contact, hyperlaxité, perte osseuse au niveau de la glène >20-25% de sa surface articulaire.

Les examens complémentaires jouent un rôle important dans l’évaluation de l’instabilité. Les radiographies standards permettent d’évaluer les lésions osseuses causées par les épisodes de luxations et de recherche d’éventuels signes d’arthrose débutante. L’arthroIRM permet d’évaluer les lésions labrales et ligamentaires.

À la suite d’une luxation, de la physiothérapie est prescrite dans le but de récupérer la mobilité de l’épaule et de renforcer les stabilisateurs dynamiques de l’épaule et de l’omoplate.

Il existe historiquement 2 types de chirurgies:

Réparation selon Bankart
Cette chirurgie permet de réparer les ligaments et le labrum. Elle nécessite une immobilisation plus longue en postopératoire. Cette chirurgie ne peut être effectuée que lors de cas isolés (entre autres lorsque la lésion de Hill Sachs est de petite taille, lorsque le labrum est réparable, et lors qu’une hyperlaxité constitutionnelle est exclue)

Stabilisation par butée selon Latarjet
Cette chirurgie apporte les meilleurs résultats dans la littérature actuellement. Il s’agit de prélever la coracoïde (autre partie de l’omoplate) sur laquelle est inséré 2 tendons (court chef du biceps et coracobrachial). La coracoïde est fixée contre la glène afin d’augmenter la surface articulaire de la glène, et donc la surface de contact entre la tête de l’humérus et l’omoplate lors de la mobilisation de l’épaule. De plus, cette nouvelle configuration permet aux 2 tendons (biceps et coracobrachial) de faire un effet «hamac» et d’empêcher la tête humérale de se luxer, lors des mouvements pouvant provoquer une luxation (mouvement d’armer ou de lancer).

En postopératoire, le membre supérieur est immobilisé par un gilet orthopédique à visée antalgique et la physiothérapie est instaurée dès le lendemain de la chirurgie. La fixation de la coracoïde nécessite 3 mois pour consolider (guérir).

Les sports type rugby et hockey sur glace peuvent être repris dès 4 mois postopératoires environ. Pour les patients effectuant ce type de sport, un test spécifique (test isocinétiques) peut être effectué à 3-4 mois postopératoire afin d’évaluer le renforcement musculaire encore nécessaire pour une récupération complète.

Après ce type de chirurgie, le risque de re-luxation est <5%.

Les autres risques de cette chirurgie comprennent: gêne du matériel (2 vis utilisées pour fixer la coracoïde ; nécessité d’enlever ces vis dans <5% des cas), lésion neurologique (lésion par traction du nerf musculocutané, pouvant entrainer un manque de force au niveau du biceps; rare, le plus souvent transitoire), infection.

Dans les cas de chirurgie de révision ou dans les rares cas où la coracoïde ne peut être utilisée, un transfert osseux par autogreffe ou allogreffe peut être envisagée avec un prélèvement au niveau de la crête iliaque.

Les lésions de l’articulation acromioclaviculaire sont fréquentes, principalement dans les sports de contact ou de collision (football, hockey, rugby, judo) et d’autres sports où le risque de chute est plus élevé (cyclisme, ski). Il s’agit d’une lésion touchant les ligaments de l’articulation entre le clavicule et l’omoplate. Elle est causée par un choc direct sur la partie latérale de l’épaule, ce qui entraine d’importanes contraintes sur l’articulation acromioclaviculaire jusqu’à causer une déchirure des ligaments. Cela cause une déformation de la partie supérieure de l’épaule à cause de l’élévation de la clavicule, que l’on appelle une «touche de piano». Il existe plusieurs ligaments maintenant la clavicule distale en place. Le degré de déplacement dépend du nombre de ligaments atteints.

Les douleurs sont ressenties au niveau de la déformation de l’articulation acromioclaviculaire et peuvent irradier le long du muscle trapèze et des cervicales.

L’examen clinique et les radiographies permettent de quantifier le nombre de ligaments déchirés. Des radiographies de l’épaule et de la clavicule sont impératives afin d’exclure une fracture associée.

En cas de faible déplacement de la clavicule (et donc de faible déformation), Un traitement est conservateur est instauré avec une brève période d’immobilisation puis par de la physiothérapie afin de récupérer la mobilité de l’épaule puis de renforcement la musculature. La reprise des activités habituel prend en moyenne 3 mois.

En cas de déplacement plus important, un traitement chirurgical est indiqué.

Le type de chirurgie dépendra du délai entre le traumatisme et la chirurgie. En effet, les ligaments peuvent cicatrisés si la chirurgie est effectuée dans les 2-3 semaines du traumatisme. Il s’agit donc de permettre la cicatrisation des ligaments en repositionnant la clavicule dans sa position anatomique grâce à un système de «câbles», qui fixe la clavicule à l’omoplate (au niveau de la coracoïde et de l’acromion). En postopératoire, le membre supérieur est immobilisé dans un gilet orthopédique durant 6 semaines. La rééducation par physiothérapie est débutée à la 3e semaine postopératoire. La main, le poignet et le coude peuvent être mobilisé librement. Toutefois, le port de charges est proscrit durant 3 mois.

Dans le cas où la lésion est plus ancienne, une plastie ligamentaire (avec greffe) est nécessaire afin de reconstruire les ligaments déchirés, qui n’ont plus la capacité de se cicatriser. Le type et la durée d’immobilisation et de rééducation sont similaires à la réparation ligamentaire. Toutefois, ce type de chirurgie présente un taux de satisfaction moins importants. La greffe utilisée pour reconstruire les ligaments a tendance à se «détendre» un peu lors des premiers mois, ce qui cause une légère déformation de l’articulation acromioclaviculaire. De plus, comme nous sommes face à une situation chronique, de faibles douleurs peuvent persister.

Il est important de préciser que l’articulation acromioclaviculaire est une articulation complexe biomécaniquement. Pour cette raison, il est impossible avec une chirurgie d’atteindre le niveau de stabilité équivalent à l’état «natif», c’est-à-dire avant toute lésion.

L’arthrose correspond à une usure progressive du cartilage qui recouvre les surfaces osseuses de l’articulation de l’épaule (articulation glénohumérale). Lorsque l’usure est sévère et que le cartilage a disparu, cela provoque :

une diminution progressive des amplitudes de mouvement

des douleurs à la mobilisation, voir au repos. Dans les cas les plus symptomatiques, les douleurs peuvent être insomniantes.

Les douleurs ne sont pas proportionnelles à la sévérité de l’arthrose. Certaines personnes ont peu de douleurs malgré une importante usure de l’articulation, tandis que d’autres personnes présentant une faible usure présenterons des douleurs plus importantes.

Le diagnostic se pose sur la base de radiographies.

Dans les cas d’arthrose débutante, un traitement conservateur peut être mis en place avec de la physiothérapie et un traitement antalgique (médicaments anti-douleurs ou infiltration selon les cas).

Le traitement est adapté au degré d’arthrose. En effet, une infiltration ne sera pas efficace lors d’une arthrose sévère.

Dans les cas d’arthrose sévère ou réfractaire au traitement conservateur, une intervention chirurgicale peut être proposée.

Il existe 2 types de prothèses d’épaule. Le type de prothèse proposé dépend du type d’arthrose.

Prothèse anatomique:
Comme son nom l’indique, elle reproduit l’anatomie de l’épaule avec une partie convexe (arrondie) du côté de l’humérus et une partie concave (incurvée) du côté de la glène (omoplate).

Ce type de prothèse donne d’excellents résultats mais nécessite que les tendons de la coiffe des rotateurs (les muscles qui permettent la mobilité de l’articulation) soient intacts.

Prothèse inversée:
Elle inverse l’anatomie naturelle de l’épaule avec une partie arrondie du côté de la glène et une partie incurvée du côté de l’humérus.

Dans les cas où la coiffe des rotateurs est lésée, l’épaule ne peut plus fonctionner «normalement». Nous modifions donc l’anatomie pour permettre à un autre muscle, le deltoïde, de prendre le relai et remplacer le rôle d’une partie de la coiffe des rotateurs.

Cette prothèse présente également d’excellents résultats mais, selon l’anatomie du patient, les études montrent que la rotation interne (le fait de pouvoir mettre la main dans le dos) peut être limitée.

Ce type de prothèse est également indiqué lorsque l’usure de l’articulation est extrêmement sévère.

Le labrum est un bourrelet de fibrocartilage (structure similaire au ménisque dans un genou) qui permet d’améliorer la stabilité de l’articulation glénohumérale (articulation de l’épaule). Cette structure peut être lésée lors d’un traumatisme ou lors de micro-traumatismes répétés, comme dans certains sports.

Une lésion du labrum peut causer des douleurs lors de certains gestes, une limitation de mouvements voir un manque de force. C’est une lésion qui se retrouve plutôt chez des patients jeunes.

C’est l’examen clinique qui nous permet de suspecter ou non une telle lésion et de diriger le type d’examen complémentaire qui sera nécessaire à son diagnostic.

Le traitement dépend de l’étendue de la lésion mais peut impliquer, lorsque cette lésion est étendue, une prise en charge chirurgicale. Le type et le temps d’immobilisation dépend de la localisation de la lésion (partie antérieure versus postérieure du labrum).

Les fractures de l’humérus proximal sont très fréquentes. Il s’agit de la 3e fracture la plus fréquente chez les patients ≥ 65 ans. Ce type de fracture est plus fréquent chez les femmes, car elles sont plus sujettes à l’ostéoporose.

La fracture peut être associé à une luxation de l’articulation glénohumérale et plus rarement à une lésion neurologique du nerf axillaire (lésion par traction lié à la luxation).

Le diagnostic se fait sur la base de radiographies. Dans le cas où il est difficile d’évaluer avec précision le degré de déplacement des différents fragments de la fracture, un scanner peut être nécessaire. Néanmoins, il n’est pas systématiquement recommandé.

Dans la plupart des cas, le traitement est conservateur avec 4-6 semaines de gilet orthopédique (selon le type de fracture) et de la physiothérapie progressive. Dans un premier temps, la physiothérapie permet la récupération de la mobilité. Ce n’est que dans un 2e temps que le renforcement musculaire est instauré.

La consolidation osseuse (guérison de la fracture) prend 3 mois. Il est donc indiqué de ne pas porter de charge durant cette période.

Dans le cas d’importants déplacements, un traitement chirurgical est indiqué. Le type de chirurgie dépend du type de fracture, de l’âge du patient et de la qualité osseuse. Lors que la qualité osseuse est suffisante, une fixation de la fracture (appelée ostéosynthèse) par clou centromédullaire ou plaque est indiquée (l’implant étant choisi selon le type de fracture). Lors d’ostéoporose avancée, une prothèse totale d’épaule type inversée peut être indiquée.

Les complications, que le traitement soit conservateur ou chirurgical sont: la raideur articulaire (qui est systématiquement transitoire au début de traitement. Toutefois, la mobilité de l’épaule ne peut pas toujours être retrouvée à 100% et une légère perte de mobilité peut persister), le cal vicieux (cela signifie que la fracture est consolidée mais avec une déformation par rapport à l’anatomie normale de l’épaule), la non-consolidation de la fracture (appelée aussi pseudarthrose).

En cas de chirurgie, les risques supplémentaires sont : l’infection ; et dans les cas de chirurgies type ostéosynthèse, la gêne du matériel (qui peut être enlevé à 1.5 ans de la chirurgie, mais uniquement en cas de gêne importante) et la nécrose avasculaire de la tête humérale (en cas de déplacement très important de la fracture, les vaisseaux sanguins de l’os peuvent être lésés et causer des séquelles malgré la fixation de la fracture). En cas de nécrose avasculaire, une surveillance radiologique est nécessaire durant 2 ans postopératoire et peut nécessiter une ablation du matériel d’ostéosynthèse. Dans les cas les plus sévères, une prothèse est nécessaire en 2e temps.

L’épaule est une articulation complexe